안녕하세요. 법률사무소 금산의 진형욱, 지자람 변호사입니다. 최근 몇 년간 보험금 분쟁 중 ‘암 보험금’ 청구 거절 사례가 크게 증가하고 있습니다. 겉보기엔 간단한 의학적 진단 문제처럼 보이지만, 실상은 진단코드의 해석, 약관 문구의 모호함, 보험회사의 내부 기준 적용 등 다양한 법적 쟁점이 얽혀 있습니다. 이번 시간에는 암 보험금 분쟁에 관하여 살펴보는 시간을 갖겠습니다.

1. 암의 정의

의학적으로 암을 논할 때 종양에 대한 이해가 필요합니다. 종양이란 비정상적으로 증식된 조직덩어리이며, 대부분의 종양은 악성종양과 양성종양으로 구분되어 있는데, 일반적으로 의미하는 암은 악성종양을 의미 합니다. 그 이외에도 상피내에 국한된 상피내암과 양성종양과 다른 특성을 가지지만 악성종양보다 예후가 좋은 경계성 종양도 있습니다.

2. 보험약관에서의 암과 암의 진단확정

암보험약관에서의 암이란, 한국표준질병사인분류의 암중에서 보험회사가 보장대상으로 지정한 질병을 의미합니다. 그리고 이러한 암의 진단확정은 진단검사의학과나 병리과 전문의 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하고 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경적 소견을 기초로 진단 확정 됩니다.

피보험자가 암 보험금을 청구하였으나 보험사에서 부지급 또는 감액지급하는 경우가 발생하는 이유는 크게 두가지가 있습니다.

첫째, 암 보험약관에서 정한 ‘암 진단기준’을 적용할 경우 ‘악성종양(암)’으로 진단해야 하지만, 진단을 하는 의사가 환자의 종양에 대해 상피내암(제자리암), 경계성종양, 대장점막내암, 기타 비침습암 등의 유사암으로 진단하는 경우입니다.

예를 들어 직장의 신경내분비종양(일명 직장유암종), 대장점막내암 등 종양이 조기에 발견된 경우 일반적으로 진단의는‘악성종양’이 아니라고 하나 암보험 약관상 ‘악성종양’으로 암 보험금을 지급받을 수 있는 경우가 있습니다.

둘째, 치료한 의사는 환자의 종양을 ‘악성종양(암)’으로 진단을 했으나 보험회사가 보험약관의 해석상 상피내암이나 경계성종양, 소액암 등 유사암에 해당한다고 주장하면서 정해진 암 보험금의 일부(10~20%)만 지급하는 경우가 있습니다. 대표적으로 방광암, 여성부인과암(유방암, 자궁암, 난소암, 태반암 등), 흉선암 등이 실무적으로 분쟁이 많습니다.

4. 결어​

보험계약의 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련하여, 보험계약의 약관이 규정하는 ‘암’은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하면 ‘작성자 불이익의 원칙’을 피보험자에게 유리하게 판단하여야 하나, 실무적으로는 그렇지 않습니다. 암보험금 분야는 전문적인 분야로서 분쟁 시 전문가의 조력을 받을 것을 권장 드립니다.

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